þ L‰î$5Å Ð…ò €Ÿ@ÀŸúº º º º Æ ,‰nnn A€.ÄÄ  Page -  JACQUES LAMOTHE 1, Rond-Point de la Roya 06510 CARROS Email jaclamothe@aol.com ESSAI DE TRAITEMENT DE LA LEISHMANIOSE CANINE PAR L'AMPHOTERICINE B (39 CAS) INTRODUCTION La Leishmaniose canine (LC) est une zoonose rencontr‚e en France principalement sur le pourtour m‚dit‚rran‚en. L'agent responsable de cette maladie est un protozoaire flagell‚: Leishmania infantum. Chez le chien, la maladie ‚volue de fa‡on trŠs variable : on rencontre des animaux asymptomatiques (s‚rologie positive et absence de signes cliniques) chez lesquels le traitement semble retarder l'apparition de formes plus graves, des formes d'‚volution chronique et des formes aigu‰s d'‚volution rapide [1],[2]. La maladie humaine atteint de fa‡on croissante depuis quelques ann‚es les sujets infect‚s par le virus H.I.V chez lesquels elle est consid‚r‚e comme une infection opportuniste. Le traitement du malade non immunod‚prim‚ a ‚t‚ codifi‚ par l'OMS lors d'une r‚union le 3 D‚cembre 1993 … ROME, dite r‚union du consensus : il fait appel soit aux d‚riv‚s stibi‚s (antimoniate de N-m‚thyl glucamine ou bien stibiogluconate) associ‚s ou non a l'allopurinol, soit … l'amphot‚ricine B(AMB). Chez les sujets sid‚ens l' AMB est propos‚e pour remplacer l'antimoniate de N-m‚thyl glucamine, moins efficace pour traiter les leishmanioses visc‚rales [3],[4]. Le protocole est lourd: perfusion intraveineuse lente pendant plusieurs heures, surveillance de la fonction r‚nale et de l'h‚mogramme. Les effets secondaires sont g‚nants: c‚phal‚es, . De nombreuix protocoles de traitement du chien ont ‚t‚ propos‚s. Ceux qui sont utilisables en pratique font essentiellement appel … l'antimoniate de N-m‚thyl glucamine (Glucantime ND) … des doses et pendant des dur‚es variables selon les auteurs. Tous ont en commun un pourcentage de gu‚risons cliniques d‚cevant,une fr‚quence ‚lev‚e des rechutes et une persistance du portage parasitaire aprŠs traitement [5],[6],[7]. Plus r‚cemment Ferrer ainsi que Denerolle ont propos‚ des protocoles dans lesquels l'antimoniate de N-m‚thyl glucamine est utilis‚ pendant des dur‚es longues seul ou associ‚ a l'allopurinol [7],[8]. A la suite de nombreux ‚checs th‚rapeutiques et sur les conseils de m‚decins parasitologues, nous avons ‚t‚ amen‚s … utiliser l' amphot‚ricine B. Dans un premier temps, les animaux ayant pr‚sent‚ des r‚cidives aprŠs traitement … l'antimoniate de N-m‚thyl glucamine ont ‚t‚ soign‚s. Par la suite, en raison des r‚sultats favorables obtenus, le traitement a ‚t‚ entrepris en premiŠre intention. Nous pr‚sentons d' abord un rappel sur l'utilisation de l'amphot‚ricine B et ensuite les r‚sultats obtenus sur une s‚rie de chiens atteints de leishmaniose. L'AMPHOTERICINE B. STRUCTURE. PRESENTATION L'AMB est un antibiotique polyŠnique isol‚ d'une souche de Streptomyces nodosus et d‚couvert en 1953 par les laboratoires Squibb. Les premiŠres publications concernant son activit‚ antifongique datent de 1956. Elle a peu d'effet sur les bact‚ries mais est active contre beaucoup de levures ( la nystatine appartient … la mˆme famille). L'AMB commercialis‚e par le Laboratoire Bristol Myers Squibb sous le nom de Fungizone ND doit ˆtre utilis‚e par voie intraveineuse stricte. Elle est pr‚sent‚e en flacons dos‚s … 50 mg additionn‚s … du d‚soxycholate de sodium ce qui permet d'obtenir une solution collo‹dale. Le contenu du flacon est m‚lang‚ … 10ml d'eau pour pr‚parations injectables (Il ne peut pas ˆtre m‚lang‚ … des solutions contenant des acides, des ‚lectrolytes ou des conservateurs). Le flacon reconstitu‚ doit ˆtre prot‚g‚ de la lumiŠre directe. Le produit est stable … temp‚rature ambiante pendant une journ‚e et une semaine au froid. D' autres formes gal‚niques existent. Elles ont ‚t‚ d‚velopp‚es dans le but de limiter la toxicit‚ r‚nale et de faciliter l'administration de l'AMB. Ce sont : - la forme liposome (Ambisome ND) qui est une suspension de particules de moins de 100 nm de diamŠtre compos‚es d'une enveloppe de phospholipides avec un noyau central aqueux contenant l'AMB. Lors de son administration, les liposomes sont phagocyt‚s et la concentration intra-macrophagique de principe actif est th‚oriquement plus ‚lev‚e qu'avec la pr‚sentation classique. Des essais th‚rapeutiques prometteurs ont ‚t‚ effectu‚s chez le chien[9]. La seule limite actuellement … l'utilisation de ce produit est son co–t ‚lev‚. -l'Amphotec ND qui n'est pas r‚ellement un liposome mais une suspension de disques lipidiques de 100nm de diamŠtre auxquels est accroch‚e l'AMB. -la 3ø formulation est l'Amphotericine B Lipid Complex MODE D'ACTION L'AMB se fixe de fa‡on irr‚versible … l'ergost‚rol qui est le principal st‚rol constituant les membranes des leishmanies. L'alt‚ration de leur perm‚abilit‚ ( par la destruction de leur paroi et par la formation de pores) dont un des t‚moins est la fuite du potassium intracellulaire aboutit … la mort des cellules. L'AMB se fixe de fa‡on moins sp‚cifique au cholest‚rol, qui est le principal st‚rol pr‚sent dans la membrane cellulaire des mammifŠres [10],[11]. Les travaux de Berman ont montr‚ que l'AMB ne pr‚sente pas de toxicit‚ pour les macrophages [12]. De plus il a ‚t‚ d‚montr‚ exp‚rimentalement que l'AMB stimule l'immunit‚ cellulaire chez la souris en augmentant le nombre de cellules souches des macrophages,les capacit‚s phagocytaires et antibact‚riennes et le nombre de cellules productrices d'anticorps [13]. SPECTRE D'ACTIVITE L'AMB a une trŠs faible activit‚ anti bact‚rienne. Elle est utilis‚e principalement chez l'homme dans le traitement des mycoses profondes[10]. Chez le chien, les r‚f‚rences concernant son utilisation sont essentiellement nord-am‚ricaines. Elle est utilis‚e entre autres pour traiter les mycoses syst‚miques (blastomycose et histoplasmose), notamment la blastomycose oculaire, l'histoplasmose intestinale, l'aspergillose nasale et les infections urinaires … candida [14],[15]. Dans le cas de la leishmaniose l' activit‚ compar‚e de l' AMB, de la pentamidine (Lomidine ND) et du stibiogluconate ( d‚riv‚ stibi‚ proche du Glucantime ND) a ‚t‚ ‚tudi‚e in vitro sur les formes amastigotes en culture sur cellules de chien. Des trois mol‚cules test‚es dans cet essai , l'AMB est celle qui a montr‚ la meilleure activit‚ [12]. PHARMACOCINETIQUE L'AMB est faiblement absorb‚e par voie cutan‚e ou digestive et doit ˆtre inject‚e par voie intraveineuse. Chez l'homme l'AMB est distribu‚e dans le foie, la rate, les poumons, les muscles, la peau, et les glandes surr‚nales. Les concentrations trouv‚es dans le liquide p‚riton‚al, le liquide pleural et le liquide synovial sont inf‚rieures de moiti‚ … celles trouv‚es dans le sang[16 ]. Chez le chien l'AMB se fixe aux prot‚ine s‚riques et est d‚tect‚e pendant 12 jours dans le s‚rum de chiens trait‚s aprŠs une injection intra-veineuse unique. L'‚limination se fait par la voie biliaire (20%) et urinaire (20%) [17]. TOXICITE [14],[16],[17],[18],[19] [20],[21] La DL50 cit‚e par la fabricant est comprise chez le chien pour la voie intra-veineuse entre 3,5 et 5 mg/kg,la mort survenant alors 48 heures aprŠs l'administration du produit. Le principal effet secondaire rencontr‚ avec l'AMB est la n‚phrotoxicit‚. Elle r‚sulte d'une part de la diminution du flux vasculaire r‚nal (due … la vasoconstriction des art‚rioles aff‚rentes et eff‚rentes) qui va provoquer une chute de la filtration glom‚rulaire et une ischi‚mie r‚nale, responsable d'alt‚rations du parenchyme r‚nal et d'autre part d'une action directe sur les tubules r‚naux. Des d‚pots calciques dans le parenchyme et en position intra-tubulaire sont observ‚s. Une ‚tude exp‚rimentale qui compare les effets secondaires rencontr‚s lors de l'administration par la voie intra-veineuse rapide ( … la dose de 1 mg/kg) et lors de l'administration par perfusion lente pendant 5 heures … la mˆme dose a montr‚ une diminution de la filtration glom‚rulaire et une augmentation des l‚sions tubulaires significativement plus ‚lev‚s dans le premier groupe. La diminution de la densit‚ urinaire accompagn‚e d' une polyuro-polydipsie sont les signes les plus pr‚coces de l'atteinte r‚nale au cours du traitement. Elle est suivie par l'apparition de cylindres et de cellules r‚nales dans le s‚diment urinaire. On arrˆte le traitement si l'ur‚e est sup‚rieure … 35 nmol/l (1 g/l) ou si la cr‚atinin‚mie d‚passe 220 æmol/l ( 25mg/l). Les animaux ‚tant souvent anorexiques (diminution de l'apport prot‚ique), et la cr‚atinine ‚tant un meilleur indicateur de la fonction r‚nale elle sera pr‚f‚r‚e … l'ur‚e. Cette augmentation est g‚n‚ralement r‚versible. Sont aussi d‚crits parmi les effets secondaires r‚naux du traitement … l'AMB l'acidose tubulaire, l'hypokali‚mie, l'hypost‚nurie et la pr‚sence d'une glycosurie. Parmi les autres effets secondaires de l'AMB figurent la fiŠvre,les vomissements, l'anorexie, l'hypokali‚mie,des troubles h‚matologiques, des troubles h‚patiques discrets (augmentation de l'alanine amino transf‚rase et de la phosphatase alcaline) et l'apparition de phl‚bites en cas d'injection p‚ri-vasculaire. Pour limiter ces effets secondaires, on doit ‚valuer la fonction r‚nale et l'‚tat d'hydratation du malade avant tout traitement (ur‚e, cr‚atinine, ‚lectrolytes, h‚matocrite, prot‚ines totales, analyse d'urines). On peut aussi associer au traitement des diur‚tiques tels que le mannitol (0,5 … 1 g/kg IV) ou le furos‚mide … 2 mg/kg IV ou bien perfuser du chlorure de sodium … 0,9%… la dose de 50 ml/kg IV. On peut aussi conseiller une suppl‚mentation en sel de la ration. PROTOCOLES D'UTILISATION [14],[17],[19],[22] Beaucoup de protocoles d'utilisation de l'AMB ont ‚t‚ ‚tablis. Nous d‚crivons … titre indicatif les principaux qui concernent le traitement des mycoses syst‚miques. Premier protocole La posologie employ‚e est de 0,5 mg/kg … jours altern‚s pendant 3 semaines si le patient n'est pas d‚bilit‚. La quantit‚ n‚cessaire d'AMB est transf‚r‚e dans une seringue de 20 ml et est compl‚t‚e par du s‚rum glucos‚ … 5%. Il est conseill‚ d'injecter 5 ml lentement et d'observer les r‚actions de l'animal (risque de choc anaphylactique). Dans la m‚thode lente qui r‚duirait la n‚phrotoxicit‚ du produit, la dose est dilu‚e dans 250 … 500 ml de s‚rum glucos‚ … 5% en perfusion pendant 4 … 6 heures. Dans la m‚thode rapide, la dose d'AMB est dilu‚e dans 20 … 60 ml de glucose … 5% et inject‚e en 3 … 5 minutes. Dans une autre m‚thode plus rapide, le contenu est inject‚ lentement en 30 ou 45 secondes. Dans tous les cas, les injections sont faites … la dose de 0,5 mg/kg trois fois par semaine jusqu'… atteindre une dose cumul‚e de 9 … 12 mg/kg ou bien stopp‚e un mois aprŠs la fin des sympt“mes. Dans les cas aigus un protocole de 1 mg/kg un jour sur deux ou bien de 0,5 mg/kg tous les jours est possible. Un contr“le de l'ur‚e sanguine est r‚alis‚ avant le traitement et en cours de traitement. Si l'ur‚e est sup‚rieure … 45 nmol/l (1,3 g/l) le traitement est suspendu jusqu'… ce que sa valeur soit inf‚rieure … 30 nmol/l (0,85 g/l). Second protocole Il est propos‚ quand les animaux sont d‚bilit‚s. La posologie de 0,2 mg/kg est utilis‚e et les animaux sont trait‚s en IV rapide s'ils le supportent ou bien en perfusion dans 500 ml de s‚rum glucos‚ pendant 1 … 6 heures. On administre tous les jours en augmentant de 0,1 mg/kg par jour jusqu'… 0,5 mg/kg le 4ø jour et ensuite on administre 3 jours par semaine pendant 6 … 12 semaines. TroisiŠme protocole L'AMB est administr‚ pendant 3 ou 4 semaines … une dose de 0,5 mg/kg jusqu'… atteindre une dose cumul‚e de 4 … 6 mg/kg. Le k‚toconazole est ensuite poursuivi en traitement d'entretien. QuatriŠme protocole Il a ‚t‚ d‚crit pour le traitement de la cryptococcose, sur une s‚rie de 3 chiens. Associ‚ au fluconazole ou … la flucytosine, l'AMB est administr‚ par la voie sous-cutan‚e … la dose de 0,5 … 0,8 mg/kg deux … trois fois par semaine et m‚lang‚ … du s‚rum sal‚ et glucos‚ jusqu'… atteindre un volume de 500 ml. Le traitement est poursuivi jusqu'… atteindre une dose totalede 8 … 26 mg/kg. Le seul effet secondaire d‚crit est une irritation locale quand l'AMB atteind une dose de 20 mg/l. RESULTATS OBTENUS SUR UNE SERIE D'ANIMAUX ATTEINTS DE LEISHMANIOSE Nous avons adapt‚ les protocoles de traitement des mycoses profondes chez le chien d‚crits par les auteurs nord-am‚ricains, en r‚duisant la dur‚e de l'injection, en augmentant la posologie de l'AMB et en contr“lant la fonction r‚nale de fa‡on r‚guliŠre au cours du traitement. 1 MATERIEL ET METHODES 1 -1 Les animaux (tableau nøI) Cette s‚rie comprend 39 chiens ƒg‚s de 3 … 15 ans, infect‚s naturellement par Leishmania infantum et atteints de leishmaniose. Pour 12 chiens l' AMB suivait une ou plusieurs cures d' antimoniate de N-m‚thyl glucamine ( Glucantime ND) que nous employons … la dose de 200 mg/ kg 20 fois un jour sur deux et pour les 27 autres chiens, il ‚tait employ‚ en premiŠre intention. Le diagnostic clinique ‚tait confirm‚ par la mise en ‚vidence de parasites sur une ponction de la moelle osseuse et par une s‚rologie effectu‚e au Laboratoire V‚t‚rinaire D‚partemental des Alpes Maritimes par la m‚thode ELISA. Pour ce laboratoire, la s‚rologie est positive … partir d'un titre sup‚rieur … 50 unit‚s. Tous les animaux inclus dans cette s‚rie avaient des valeurs de la cr‚atinin‚mie et de la densit‚ urinaire normales avant traitement. 1-2 Conduite du traitement. (Tableau nøII) Nous avons employ‚ la Fungizone ND r‚serv‚e … l'usage hospitalier et achet‚e auprŠs du laboratoire fournisseur. Le flacon contenant 50 mg est mis en solution avec 10 ml d'eau pour pr‚paration injectable. Le m‚lange a ‚t‚ conserv‚ au froid et … l'abri de la lumi‚re pendant une semaine au maximum. L'AMB a ‚t‚ inject‚e par la voie intra-veineuse, en 5 … 45 secondes, sans que cette dur‚e soit pr‚cis‚ment mesur‚e. La m‚thodologie pratique est reprise en annexe 1. Les animaux ont re‡u des doses individuelles allant de 0,5 … 1 mg/kg par injection, la dose ‚tant ajust‚e en cours de traitement si le poids des animaux ‚tait modifi‚. Les doses cumul‚es atteignaient 2 … 16 mg/kg pour un total de 4 … 32 injections. Les deux animaux atteints d'uv‚ite grave (cas 1 et 14) ont re‡u un traitement anti-inflammatoire en association avec l'AMB (prednisolone … la dose de 1 mg/ kg) jusqu'… r‚gression des signes de la maladie. Ce traitement a ‚t‚ pour ces deux animaux poursuivi apr‚s l'arrˆt de la cure d'AMB. Les autres animaux atteints d'uv‚ite ont ‚t‚ trait‚s par des injections de corticoides retard par la voie sous-conjonctivale. Des examens compl‚mentaires ont parfois ‚t‚ effectu‚s pendant le traitement : biochimie sanguine, mesure de la densit‚ urinaire. L'‚lectrophorŠse des prot‚ines s‚riques a ‚t‚ r‚alis‚e avant le traitement et entre un et deux mois aprŠs la fin de celui-ci. Le traitement a ‚t‚ suspendu quand la cr‚atinin‚mie d‚passait 25 mg/l (220æmol/l). Il a ‚t‚ repris quand elle ‚tait inf‚rieure … cette valeur seuil. Pour certains animaux, le traitement a ‚t‚ arrˆt‚ soit pr‚cocement par prudence, car nous ne connaissions pas ses effets … long terme, soit par manque de disponibilit‚ du propri‚taire. Dans d'autres cas, la gu‚rison clinique de l'animal (disparition de l'ad‚nom‚galie, des signes cutan‚s...) a ‚t‚ le seul critŠre. Dans aucun cas la s‚rologie n'a constitu‚ un critŠre d'arrˆt ou de poursuite du traitement. 2 RESULTATS Sur 38 animaux trait‚s, deux ont disparu au cours de l'essai et n'ont pas pu ˆtre suivis(cas 25 et 26), deux sont morts au cours du traitement (cas 33 et 34) avec pour le premier cas une intoxication aux rodenticides anticoagulants, et pour le second cas, une suspicion d'embolie pulmonaire, et un animal ( cas 39 ) a ‚t‚ euthanasi‚ … la demande de ses propri‚taires. . 2-1 CLINIQUE Sur les 34 animaux suivis pendant au moins six mois, cinq n'ont jamais pr‚sent‚ de gu‚rison clinique. Il s'agit des cas 2, 3, 21, 22 et 32. Dans les 29 autres cas le r‚sultat a ‚t‚ satisfaisant, avec pour deux animaux atteints d'uv‚ite la n‚cessit‚ de la poursuite du traitement anti-inflammatoire(cas 1 et 14). 2-2 EXAMEN COMPLEMENTAIRES (Tableau nøIII) 2-2-1 S‚rologie Dans cette s‚rie, nous avons observ‚ la d‚croissance lente de la s‚rologie pendant plusieurs mois apr‚s l'arrˆt du traitement. Cette observation rejoint le constat que font Ferrer et coll. avec l'association allopurinol et antimoniate de N m‚thyl glucamine[8] ainsi que Verkammen et De Deken avec l'allopurinol seul [23]. Cette d‚croissance lente de la s‚rologie est observ‚e dans la leishmaniose visc‚rale humaine dans laquelle le critŠre de gu‚rison est l'absence de parasites dans le sang circulant. 2-2-2 ElectrophorŠse des prot‚ines s‚riques L' ‚lectrophor‚se des prot‚ines s‚riques est dans cette s‚rie le premier paramŠtre … se normaliser. Chez le chien malade, Laumonier [24]en indique trois modifications majeures : augmentation des prot‚ines totales (78 % des cas la moyenne ‚tant … 80g/l), chute de l'albumine (73% … moins de 30% des prot‚ines totales, la moyenne ‚tant … 21 g/l), augmentation des b‚ta3 et gamma (60% ayant un taux sup‚rieur … 25g/l) et chute du rapport A/G. Nous nous sommes int‚ress‚s … l'‚volution des trois paramŠtres suivants : albumine, prot‚ines totales et gamma globulines (le laboratoire avec lequel nous travaillons pour tous les examens ne s‚parant pas la fraction b‚ta 3). Pour les r‚sultats d‚taill‚s, voir le tableau nøIII. On remarque que pour beaucoup de ces animaux, les prot‚ines totales ne sont pas trŠs ‚lev‚es (pour Laumonier[24], 22% des animaux ont des valeurs normales). Ceci est peut ˆtre du aux traitements ant‚rieurs (corticoth‚rapie) ou … l'insuffisance r‚nale dont sont atteints beaucoup d'animaux (fuite glom‚rulaire de prot‚ines). Le taux se normalise dans 27 cas sur 32. Il passe en moyenne de 80 … 69 g/l. L'albumine passe de 23 … 32 g/l aprŠs traitement et dans tous les cas, ce paramŠtre se normalise Pour les gamma globulines, la valeur moyenne passe de 20 … 11 g/l. Chez quatre animaux, l' ‚lectrophor‚se n'‚tait pas normalis‚e aprŠs traitement : il s'agit des cas 1, 6, 7, 14, 24 et 32 pour lesquels la protid‚mie ou les gamma globulines restent ‚lev‚s. 2-2-3Ponction de la moelle osseuse Chez quelques animaux, quand cela a ‚t‚ possible des ponctions de moelle osseuse en cours de traitement nous ont permis de juger de l'efficacit‚ du traitement. Nous avons observ‚ sur des ponctions de moelle osseuse des macrophages contenant des parasites en voie de lyse. Cette observation suggŠre que l'AMB pourrait atteindre les leishmanies dans les vacuoles parasitophores ( vacuoles dans lesquelles se trouvent les formes amastigotes). (PHOTOS nø2 et 3) Quelques animaux ont ‚t‚ ponctionn‚s un … douze mois aprŠs l'arrˆt du traitement. La mise en culture sur milieu NNN (NOVY-MAC NEAL-NICOLLE) effectu‚e au Laboratoire V‚t‚rinaire D‚partemental des Alpes Maritimes a ‚t‚ n‚gative pour 4 chiens( cas 4, 6,10 et 16) et a ‚t‚ positive pour un chien ( cas 1) 2-3 SURVIE APRES TRAITEMENT (Tableau nø IV) A ce jour la survie pour chaque malade est comprise entre 6 et 36 mois. Les chiens 1, 7 et 17 ont pr‚sent‚ des rechutes avec mise en ‚vidence de parasites dans la moelle osseuse pour le premier chien. On peut noter qu'il s'agissait de chiens pour lesquels l'‚lectrophor‚se ne s'‚tait pas normalis‚e. Aucun des chiens trait‚s en premi‚re intention n'a pr‚sent‚ de rechute. Parmi les 22 animaux trait‚s en premiŠre intention et ayant re‡u une dose totale sup‚rieure … 6 mg/kg, 19 ont ‚t‚ cliniquement gu‚ris. Leur taux de survie sans rechute est de 82% … 1 an et de 76% … 2 ans. Pour les chiens 1 et 14 les signes d'uv‚ite ont persist‚ et se sont mˆme aggrav‚s aprŠs le traitement. Les chiens 8, 10 et 12 sont morts des suites d'un pyomŠtre, d'une tumeur pulmonaire, et d'un ost‚osarcome. 2-4 EFFETS SECONDAIRES DU TRAITEMENT 2-4-1 Anorexie. Elle est fr‚quente dans les 24 heures qui suivent l'injection et n'est pas toujours associ‚e … une augmentation de la cr‚atinin‚mie. 2-4-2 Insuffisance r‚nale. C'est l'effet secondaire le plus fr‚quemment rencontr‚. Elle est souvent transitoire et le premier sympt“me est l'anorexie. Quand la cr‚atinin‚mie d‚passe 25 mg/l (220æmol/l), le traitement est arrˆt‚ pendant une … deux semaines jusqu'… ce qu' elle redevienne normale. Dans 9 cas l'‚l‚vation (de 18 … 58 mg/l soit 158 … 510 æmol/l) de la cr‚atinin‚mie a n‚cessit‚ l'abstention th‚rapeutique pendant quelques jours . Dans 3 cas nous avons arrˆt‚ le traitement pendant deux semaines et pour un cas le traitement a ‚t‚ arrˆt‚ d‚finitivement, la cr‚atinin‚mie s'‚tant maintenue pendant plus d'une ann‚e au dessus de 30 mg/l (263 æmol/l) sans que l'‚tat g‚n‚ral soit alt‚r‚. Dans tous les cas, la densit‚ urinaire ‚tait normale, et le nombre important de ces insuffisances r‚nales iatrog‚nes doit inciter le praticien … contr“ler la cr‚atinin‚mie de fa‡on r‚guliŠre ( … chaque injection ou une fois par semaine). L'examen histopathologique d'une biopsie r‚nale d'un chien pr‚sentant une ‚l‚vation de la cr‚atinine a montr‚ des l‚sions discrŠtes de n‚crose tubulaire focale et de calcification (le rein ‚tait d'aspect fonctionnel). 2-4-3 Phl‚bites Elles sont dues au passage d'AMB en p‚ri-veineux et peuvent gˆner la poursuite du traitement. 2-4-4 Hypokali‚mie Elle n'a jamais ‚t‚ rencontr‚e. 2-4-5 Uv‚ite. Elle a ‚t‚ rencontr‚e dans les cas 1 et 14 et semble avoir ‚t‚ aggrav‚e par le traitement. Il faut peut-ˆtre suspecter la lib‚ration importante d'antigŠnes qui va provoquer cette uv‚ite (r‚action d'hypersensibilit‚). 2-4-6 Alt‚rations de la formule. Aucun effet secondaire n'a ‚t‚ observ‚ sur la formule sanguine. 3 DISCUSSION CONCLUSION L' ‚valuation compar‚e des diff‚rents protocoles de traitement est difficile. Les doses employ‚es et le suivi des chiens trait‚s varient selon les auteurs. A long terme, certains s'int‚ressent … la survie alors que d'autres au taux de rechute. Dans les conditions naturelles, il est vraisemblable que les malades se recontaminent tous les ans, en l'absence de mesures prophylactiques telles que l'administration de produits insectifuges et la claustration des animaux aux heures o— les vecteurs piquent. Il est donc difficile de distinguer les rechutes dues … un traitement insuffisant des recontaminations. Au plan de l'efficacit‚ clinique, dans notre s‚rie, 93 % des animaux ayant re‡u une dose totale sup‚rieure … 6 mg/kg (n =30) sont cliniquement gu‚ris. D‚nerolle en suivant un protocole personnel (200 mg/kg d'antimoniate de N m‚thyl glucamine un jour sur deux par la voie sous-cutan‚e et en arrˆtant le traitement quand le titre en anticorps est faible ou nul obtient 53% de gu‚rison clinique (34 chiens trait‚s). Il obtient 83 % (27 chiens trait‚s) en associant l'allopurinol … l'antimoniate de N m‚thyl glucamine (100 mg/kg d'antimoniate de N m‚thyl glucamine tous les jours par la voie sous-cutan‚e et allopurinol 10mg/kg trois fois par jour et en arrˆtant le traitement quand la s‚rologie se n‚gative).Si la dur‚e ‚lev‚e de ces traitements peut ˆtre un frein … leur observance, leur absence d'effets secondaires est int‚ressante. [7] . Ce travail montre que l'AMB, m‚dicament dont le co–t est faible, peut ˆtre utilis‚e selon un protocole moins contraignant (voie intra-veineuse rapide) que celui propos‚ par les auteurs nord-am‚ricains pour le traitement des mycoses profondes, … condition de surveiller r‚guli‚rement la fonction r‚nale. Il peut ˆtre utilis‚ en premiŠre intention, o— nous montrons qu'il donne de bons r‚sultats ou bien … la suite de rechutes au traitement … l'antimoniate de N m‚thyl glucamine dont un des effets adverses est de s‚lectionner des souches r‚sistantes [25]. A terme le suivi de cette cohorte de chiens nous permettra d'obtenir les pourcentages de rechute … deux ans et … cinq ans , l'esp‚rance de vie et permettra de comparer l'efficacit‚ des diff‚rents protocoles. L'encapsulation de l'AMB dans des liposomes (Ambisome ND) r‚duirait sa toxicit‚ r‚nale. Si on arrive … d‚terminer un protocole efficace, et si son co–t diminue, cette pr‚sentation de l'AMB nous semble prometteuse[26] . En fonction de cet essai et des r‚sultats obtenus sur d'autres animaux en cours de traitement, nous proposons le protocole de traitement suivant: dose individuelle de 0,5 … 0,8 mg/kg en intraveineuse (dur‚e d'injection de 5 … 30 secondes), deux fois par semaine, jusqu'… une dose totale de 6 … 16 mg/kg. La cr‚atinin‚mie ‚tant contr“l‚e au minimum selon un rythme hebdommadaire et le traitement suspendu d‚s qu'elle d‚passe la valeur seuil de 25 mg/l (220æmol/l). RESUME L'amphotericine B est un antibiotique utilis‚ principalement pour traiter les mycoses syst‚miques. Cet essai porte sur le traitement de 39 chiens atteints de formes grave de leishmaniose. Le m‚dicament est administr‚ par voie intraveineuse (pendant 5 … 30 secondes) … la dose de 0,5 … 0,8 mg/kg deux … trois fois par semaine jusqu'… atteindre une dose totale de 2 … 16 mg/kg. Nous proposons le protocole suivant: dose individuelle de 0,5 … 0,8 mg/kg en intraveineuse rapide, deux fois par semaine, jusqu'… une dose totale de 6 … 16 mg/kg. La cr‚atinin‚mie ‚tant contr“l‚e au minimum selon un rythme hebdommadaire et le traitement suspendu d‚s qu'elle d‚passe la valeur seuil de 25 mg/l (220æmol/l). MOTS CLES :Leishmaniose /Amphot‚ricine B / Chien SUMMARY A NEW PROSPECT ON CANINE LEISHMANIASIS: TREATMENT WITH AMPHOTERICIN B (Fungizone*) Amphotericin B is an antibiotic used for the treatment of systemic mycoses. This report deals with the treatment of 39 dogs with severe leishmaniosis. The drug is administred intraveinously as a rapid bolus (during 15 to 45 seconds) at the dosage of 0,5 to 0,8 mg/kg two or three times a week until the cumulative dose reaches 2 to 15 mg/kg. The dosage of 0,5 to 0,8 mg/kg intraveinously as a rapid bolus twice a week until the cumulative dose reaches 8 to 16 mg/kg or more gives good results in this study. Serum creatinine measurements are performed once a week and the treatment is stopped when values exceed 25 mg/l (220æmol/l). KEY WORDS Leishmaniasis / Amphotericin B / Dog BIBLIOGRAPHIE [1] MANCIANTI (E.), GRAMICCIA (M.), GRADONI (L.) et coll - Studies on canine leishmaniasis control. Part 1. 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DJ : Dose journaliŠre en mg/kg DT: dose totale en mg/kg . PT pr‚: protides totaux avant traitement PT post : protides totaux apr‚s traitement. Alb pr‚: albumin‚mie avant traitement Alb post : albumin‚mie aprŠs traitement G pr‚: gamma globulines avant traitement G post : gamma globulines aprŠs traitement. ELISA 1 : s‚rologie avant traitement ELISA 2 : s‚rologie aprŠs traitement (NR: examen non r‚alis‚) Tableau nø IV R‚sultats th‚rapeutiques et suivi … long terme ANNEXE nø1: Pr‚paration de la solution d'Amphotericine B Ajouter 10 ml d'eau pour pr‚paration injectable au flacon de Fungizone.(Laboratoire Bristol Myers Squibb.La Grande Arche Nord 92044 Paris La D‚fense Cedex. TEL 01 40 90 60 00 FAX 01 49 00 14 51) Dissoudre. Pr‚lever la quantit‚ n‚cessaire de solution. Compl‚ter ‚ventuellement le produit pr‚lev‚ avec du s‚rum glucos‚ ou avec de l'eau ppi. Injecter en intraveineuse stricte, en s'assurant de la contention de l'animal et en utilisant ‚ventuellement une tubulure(‚picrƒnienne). Aspirer … plusieurs reprises du sang afin de rincer l'ensemble aiguille et seringue. Conserver le flacon de Fungizone entam‚ au r‚frig‚rateur pendant une semaine au maximum ou … temp‚rature ambiante une journ‚e. Remerciements aux Docteurs Pierre Haas (Laboratoire V‚t‚rinaire D‚partemental des Alpes Maritimes), Bernard Cappellino ( Laboratoire d'analyses m‚dicales Barla … Nice), Alain Oksman ( laboratoire d'anatomopathologie des Feuillants … Toulouse) et au Professeur Pierre Marty (Facult‚ de m‚decine de Nice) pour leur aide lors de la r‚alisation de ce travail. Remerciements aussi au Laboratoire VIRBAC … Carros pour la r‚alisation des photos de pr‚parations microscopiques. sence de signes cliniques) chez lesquels le trai   IfmóÒÔWd©»þ…Žù!{w{q{q{k{g{g{g{g{g{( ù! 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